_______________________
наименование организации
 
Акт об отказе дачи письменного объяснения по существу совершенного дисциплинарного проступка
 
г. _________ "_____"_____200 __г.
Мною_____________________________(должность, Ф.И.О.) составлен настоящий акт о нижеследующем:
сегодня в ________________(время) в_________________________________________ ____________________________________________(указать место) в присутствии ___________________________________________ (указать должность, Ф.И.О. работника) работник _______________________________________________________ _______________________________________________(должность, Ф.И.О.) отказался от предоставления письменных объяснений ___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________(указать от письменных объяснений какого дисциплинарного проступка). Свой отказ от письменных объяснений______________________________________ (Ф.И.О.) мотивировал: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (в письменной форме изложить причины отказа от предоставления объяснений)
 
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями
 
___________________должность _____________подпись ____________________ (инициалы, фамилия)
 
___________________должность _____________подпись ____________________ (инициалы, фамилия)
 
Настоящий акт составил
___________________должность _____________подпись ____________________ (инициалы, фамилия)